「お客様の声」アンケートフォーム 【せるり療法】を多くの方に知っていただき「なかなか良くならない」と悩んでいる方の手助けをすることが私たちの使命です。 そのためには、「あなたの生の声」が私たちの大きな力になります。 このアンケートにお答えいただきホームページにご掲載させたただくことで、あなたと同じように体の不調で悩んでいる方を救える可能性があります。 ぜひご協力をお願いいたします。 ※症状が複数ある方は、症状を1つに絞ってご記入をお願いいたします お名前（ご来院者のお名前） ※必須 仮名をご希望の場合は、ご希望のお名前をご記入ください メールアドレス ※必須 ご年齢 ※必須 10歳未満10代20代30代40代50代60代70代80代以上 職業または趣味 ※必須 Q.いつ頃から症状が気になるようになりましたか？痛めた経緯を教えてください。 ※必須 Q.どのような処置を行いましたか？当院へお越しになるまでの経緯を教えてください。 ※必須 Q.初めてご来院された時の状態、症状を教えてください。 ※必須 Q.施術を受けられた時の感想を教えてください。 ※必須 Q.現在の状態や普段気を付けていたことを教えてください。 ※必須 Q.ご来院いただく前の心境や現在までの心境を教えてください。 ※必須 Q.同じ症状でお悩みの方へ一言アドバイスをお願いします。 ※必須 ※ご入力いただいた個人情報は当院のプライバシーポリシーに基づき厳重に管理しております。詳しくはこちらをご覧ください。 ※このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。 Δ